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| FAX送信先 → 0226-22-0568 | |||
| ご注文日 : 平成 年 月 日 | |||
| ・ご依頼主様 | |||
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| FAX番号 | ( )−( )−( ) | ||
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| ご要望など | |||
| ・ご注文内容 | |||
| 商品番号 | 商 品 名 | 数 量 | |
| 配送方法 | 1. いりしんエコ便(推奨) 2. クール便 3. 普通便 4. いりしんエコ便+タイムサービス 5. タイムサービス |
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| 配達指定日 | 1. ナシ 2. 有 ( 月 日) | ||
| 配達時間指定 | 1. ナシ 2. ( 時 〜 時) | ||
| ※配達地域によってはご希望に添えない場合があります。 | |||
| 用途 | 1. 自宅用 2. 御贈答用 | ||
| 御贈答用の場合はこちらの送付先シートにご記入の上、本紙と一緒に送信してください。 | |||
| お支払い方法 | 1. ジャパンネット銀行振込 2. イーバンク銀行振込 3. 七十七銀行振込 4. 郵便振替ぱるる 5. 代金引換 |
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